Declaración Jurada de Autoevaluación COVID-19

De acuerdo a la RGG Nro. 023-2020 SUNAFIL y RM Nro. 128-2020 MINEM DM, esta ficha deberá ser llenada y presentada diariamente antes de la jornada laboral de trabajo presencial.

En REPARTO nos preocupamos por la salud de todos, por lo que pedimos completar las siguientes preguntas.

  (*) Obligatorio

Datos Generales

Seleccione Foto

Preguntas de Evaluación

# ¿En los últimos 14 días Ud. Ha presentado alguno de estos síntomas? SI NO
1 Sensacion de Alza Termica o Fiebre T ≥ 37.6°C
2 Tos seca persistente, estornudos
3 Dificultad respiratoria
4 Dolor de Garganta
5 Congestión o secreción Nasal
6 Expectoración o flema amarilla o verdosa
7 Anosmia o Hiposmia (Alteración del sentido del olfato) o pérdida del gusto
8 Dolor abdominal. náuseas o diarrea
9 Dolor de pecho
10 Desorientación o confusión
11 Coloración azul en los labios
12 Malestar General
13 Fatiga o Debilidad corporal
14 Está tomando alguna medicación (detalle):
Si tu respuesta fue afirmativa, Indica fecha de inicio de los Síntomas:

Preguntas de Evaluación

# En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta): SI NO
1 ¿Has tenido contacto con una persona con diagnóstico sospechoso o confirmado de Covid-19?
¿Cuándo?
¿Esta persona o personas vive contigo?
2 Has viajado al exterior o tenido contacto con alguien quien haya viajado al exterior.
Si tu respuesta fue Afirmativa,¿Realizaste la cuarentena de 14 días posteriores al contacto?
3 Has visitado un establecimiento de Salud
Si tu respuesta fue Afirmativa,Indique el motivo

Preguntas de Evaluación

# ¿Ud. Presenta alguno de los factores de riesgo para Covid-19? SI NO
1 Edad Mayor de 65 años
2 Hipertensión Arterial no controlada
3 Enfermedad cardiovascular grave(especificar)
4 Cáncer
5 Diabetes Mellitus
6 Obesidad Grave (IMC >= 40)
7 Asma o enfermedad respiratoria crónica
8 Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
9 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
10 Otro (detallar):

AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y/O SENSIBLES EN EL MARCO DE COVID 19